1. Estoy dando mi opinión sobre:
www.vihla.org - sitio en la red
VIH L.A. (directorio de servicios)

2. ¿Como se enteró de este directorio?
Por medio de un anuncio
Recibí una copia por una agencia comunitaria
Recibí una copia por correo
Internet
Otro (especifique):

3. Por favor escoga las secciones que usted consultó en el directorio (escoja todas las que correspondan):
Administración de Casos
Asistencia para jóvenes
Beneficios Públicos
Comida y Nutrición
Empleo/Trabajo
Hojas informativas
Líneas de Información y de Crisis
Prevención
Preuba del VIH/ETS
Salud Mental
Servicios Legales
Servicios Médicos
Servicios para mujeres
Transportación
Tratameinto contra el uso de drogas
Vivienda
Otro Servicios (especifique)

4. ¿Que secciones quisiera que agregáramos en el directorio?
Escriba su respuesta aquí

5. Queremos saber si eluse de este sitio en el Internet aumentó su conocimiento acerca de los servicios disponibles para el VIH/SIDA en el Condado de Los Angeles
Si
No

6. ¿Utilizó algún servicio en particular por haber leído la información en el directorio?
Si
No

7. ¿Piensa usar el directorio otra vez?
Si
No

8. ¿Usted piensa que la información en este directorio es útil y fácil de leer y entender?
Si
No

9. ¿Cómo calificaría la información que encontró en el directorio?
Excelente
Bueno
Neutral
Pobre

10. Comparta sus comentarios y sugerencias para mejorar el directorio o comparta cualquier reacción negativa o positiva que tenga.
Escriba su respuesta aquí

Por favor provea su información demográfica. Esta información es anónima.

11. Sexo:
Hombre
Mujer
Transgénero (H a M)
Transgénero (M a H)

12. Edad:
- 18
19 - 29
30 - 49
50+

13. ¿Cuál es su código postal?

14. ¿Cuál idioma prefiere hablar? (escoja todos los que correspondan)
Español
Inglés
Lenguaje de Signos
Otra lengua (especifique): 

15. ¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor su origen étnico/racial?
(marque solo uno)
Hispano/Latino(a)
Blanco/Caucásico
Afro-Americano
Asiáticos/Islas del Pacifico y Hawaii
Indio-Americano o Nativo de Alaska
Otro (especifique): 

16. Cómo se identifica usted? (marque solo uno)
Gay/Homosexual
Bisexual
Heterosexual
Lesbiana/Homosexual
Persona Transgénero

17. ¿Cuál es su fuente de ingresos? (marque todas las que correspondan)
No ingresos
Programas de Asistencia Social (ejemplo: DDI, SDI, Student Aid, Unemployment, General Relief)
Trabajo
Jubilado/Pensión

18. ¿Es usted VIH positvo?
Si
No
No se 
Me rehúso a contestar

19. Si es positivo, cuanto tiempo hace que sabe de su condición VIH-positivo?
Menos de seis meses
De seis meses a un año
Más de un año y menos de cinco años
Cinco años o más

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